Case study: 70 year old mom and her sick son | Troubles he made 那是一个瘦小的母亲，约莫 70 岁，不到 1.5 米高，从屋子里一跛一跛地走出来。
她的儿子躺在一堆秸秆上，身形几乎是母亲的两倍大，面对陌生人，眼珠骨碌碌地转。
这个家没有门、窗和正常的生活。父亲早逝，儿子精神异常，母亲不愿把他送去就医，" 怕被人欺负 "，看护孩子占据了她谋生的时间。她曾被发病的儿子推倒骨折。
Doctor Li | 2013 | 卫生院公卫医生 | His business adventure 李存峰忘不了这对母子。2013 年，作为山东聊城东阿县的一名卫生院公卫医生，他去村子调研，第一次意识到，需要在基层建立专业机构，帮助这样的家庭。
他听闻的东阿县发生的真实事件还包括，一名精神障碍患者没有及时送医，发病时杀死了岳母、妻子和两个孩子；还有一名患者，用铁锨切下了邻居的头颅。
2010 | Dr. Li | 卫生院正式开设精神卫生专科 | 30 beds 7 年之后，聊城东阿县牛角店中心卫生院正式开设精神卫生专科，拥有全院 100 张病床中的 30 张。从开始接收病人算起，这些病床几乎从没空过。院长李存峰开始实现当初 " 不切实际 " 的想法。
10 月底的一天上午，20 个穿着蓝白条纹病号服的精神卫生科住院患者到卫生院前的空地晒太阳，有的聚在一起聊天，有的坐在角落玩手指。
卫生院的围栏外，牛角店人正在赶集。一个修鞋的男人每次都来集市摆摊。他曾是精神障碍患者，治疗后出院，现在能靠手艺养活自己。
一年多以来，已经有 150 人从这间科室出院，有的去理发店当学徒，有的能完成基本交流，有的还在家人的监督下服药，医护人员会定期探望他们。
在全国范围内，像牛角店中心卫生院这类一级医院，开设精神卫生专科的尝试尚属少数。
一名 16 岁的患者出院前，给医护人员写下感谢信。受访者供图
准备了五条约束带
开精神卫生专科，李存峰以为自己准备好了，但真实的恐惧是随着一记耳光袭来的。
2020 年 5 月 1 日早上 8 点半，第一名患者被家人送到医院，父母登记信息后，他沉默地走进病房。随后，载着更多患者的电瓶车、三轮车、面包车涌进卫生院，李存峰计划，30 张病床当晚就全部住满。
他提前雇用了 3 名保安人员，准备了 5 条约束带，抽调了各科室相对强壮的男护士。卫生院还和派出所、牛角店镇政府说好，必要时请民警帮忙维持治安。
忽然，从聊城市第四人民医院特派来卫生院接诊的医生挨了一记耳光。打人的患者是附近乡镇派出所带来的，不愿入院，有情绪。
" 跟我想象的不一样。" 李存峰害怕了，科室配备了 2 名医生、3 名护士，应对不了 30 名患者，他决定终止当天的入院程序。
他和 2 位医生担心，13 名男患者和 5 名女患者同住一条走廊，即使中间隔着两道铁门，也容易出问题。此外，当时的医护人员大多是男性，李存峰最终决定，第二天把女性患者，以及有明显自虐、暴力倾向的重症患者送往聊城四院。
第二天，更多男性患者入院，30 张病床住满了。
精神分裂症和双相情感障碍 | Google more 双相情感障碍 根据科室医生的统计，截至目前，入院患者最年长的超过 70 岁，最年轻的 16 岁。四五十岁是患者最集中的年龄段，最常见的疾病是精神分裂症和双相情感障碍，" 城市里常见的抑郁症，在这里比较少见，但也有增多的趋势 "。
医护队伍扩大了，如今有 3 名医生、4 名护士、2 名护工，24 小时轮班。其中有聊城四院派来的医护人员，也有卫生院的职工。这是这所乡镇卫生院能为精神卫生专科配置人员的极限。
牛角店镇位于东阿县东北约 20 公里处，10 月，秋收正忙，从卫生院出发一路向西，能看到农户门前的玉米堆和原野上红色的拖拉机。
农机具是集市上的热卖商品，在农业发达的东阿县，有 1753 名精神障碍患者，约占总人口千分之四点五。因为 " 怕丢人 "，不少家庭长期隐瞒家人病情，基层又缺少精神卫生专科，患者要到城市去就诊，难度很大。得不到及时医治的患者病情往往越拖越重。
在附近村子的居民眼中，精神卫生专科的治疗项目都是 " 稀奇事 "。
专科坐落在中医科二楼，有洗浴室、洗手间、活动室和 2 间住宿病房。
患者可以在活动室里拳击假人，接受 " 宣泄疗法 "，也可以坐在按摩椅上听贝多芬的乐曲。
活动室里的监控摄像头，将患者的实时情况传送到李存峰的办公室。
他们每天早睡早起，服药两到三次，帮助科室打扫卫生和修剪绿植。他们喜欢下象棋、看电视、打扑克牌，有时能在活动室玩一个下午。不少人曾是村子里漫无目标的流浪者，有的还走到几百公里外去。
有人当 " 纪律委员 "，组织其他人排队取药。这个在院时最守纪律的人，一回家就自称没病，拒绝吃药。
" 会不会被当成精神病院 "
2019 年年底的牛角店和往年一样寒冷。村民在地里种上小麦，等待降雪。超过 200 人挤进东阿县刘集中心卫生院，其中 150 人是精神障碍患者。
这一天，针对东阿县全县精神障碍患者的摸底、现场评估工作启动了。
有人坐在地上等检查，有人尿裤子。5 名医护人员给每个患者分发小面包。一名患者指甲太长，医生帮他修剪，他喉咙里 " 呜呜 " 的，最后给医生作了个揖。
来自聊城四院的医生为这些患者逐个诊断，决定谁将第一批入住牛角店中心卫生院精神卫生专科。
为此，医护人员提前去了刘集镇附近数个村委会，动员村支书、乡村医生，号召村里的精神障碍患者到卫生院参与评估。当天，一些暂时无法收治的重症患者，被送往聊城四院就诊。救护车折返了三趟。
此后，这样的大型评估工作进行了 2 次，持续 3 个多月。还有一些精神障碍患者无法外出，由医生逐一家访。筛查结果是，东阿县有 174 位重症精神障碍患者需要住院。
从 2013 年那个 " 念头 "，走到患者情况摸底这一步，李存峰用了 6 年。他曾考虑，为辖区的精神障碍患者提供居家医养服务，但家庭医生往往不具备精神卫生科的专业技能。
多年以来，牛角店镇的精神障碍患者需要到聊城市第四人民医院就诊，那是聊城市唯一一家以防治精神病为特色的三甲专科医院。
一位患者家属回忆，从牛角店去聊城四院，要花两个小时，倒 3 趟公交车，路上还要 " 盯人 "。还有患者曾被公交车司机婉拒于车门之外。
2019 年，恰逢国家鼓励基层医院和三级医院合作诊疗，李存峰开始想着在卫生院成立精神卫生专科。院里有领导提出担心，" 我们是综合性公立医院，不缺病人，没必要承担风险 "" 他们来了可能会吵闹，影响其他科室的病人 "。这类患者用药贵、食宿贵，需要医护人员 24 小时到岗，" 能不能收回成本 "。
最尖锐的问题是：" 牛角店中心卫生院被外界误以为是精神病院怎么办？"
一些医护人员在牛角店镇出生、长大，对这所卫生院很有感情，直接问 " 会不会吓跑（其他科室的）病人 "。
1977 年出生的李存峰在卫生院从防疫员做起，一直到当上院长。他外向健谈，善表达，思想活络，" 在东阿县的乡镇卫生院院长里，他年纪较轻 "。
筹建精神卫生专科前，他到处做思想工作、求援助，和卫生院领导班子反复开会，试着为那些疑问找到答案。还有一个实际问题是，牛角店中心卫生院没有一位精神卫生专业的医护人员。
最为这事发愁时，李存峰去拜访了聊城四院的党委书记武建胤。
武建胤是聊城市在心理卫生领域最权威的专家之一。这位心理学博士在聊城四院工作 13 年，接诊的患者五分之四来自农村。他曾见过许多农村家庭，因为成员患上精神类疾病，逐渐贫困化。还有的患者，从聊城最南部的村子出发，得花 3 个小时才能到聊城四院。有时几个家属都拉不来一个患者，不得不派救护车到村里接人。
武建胤主张把精神卫生病房建到农村里，方便患者就近就医。2012 年，聊城四院自筹资金 1100 多万元，在莘县十八里铺镇开设分院，开放了 200 张床位，但武建胤也说，" 没有那么多资金，能在聊城每个县都筹建一个（分院）"。
李存峰找上门时，武建胤支持他的想法，双方初步达成建立医疗联合体的合作意向：聊城四院提供医护人员，牛角店中心卫生院提供场地、资金、药物等。
计算治疗费用也成了难题。根据东阿县过去的情况，一级医院没有开设精神卫生专科的相关收费项目，东阿县医疗保障局和卫生院不得不翻找资料，寻找对策，还请第三方公司为即将开展的十几项治疗项目进行成本测算。
如今，卫生院的精神卫生专科住院费每天 180 元，比聊城四院节省 80 元，低保户或经济困难的患者可以享受免费治疗，其他患者在享受医保等各项报销后，每天只花 10 元生活费。
武建胤多次邀请卫生院的工作人员来聊城四院学习病区建设、人员配置等。当时参观的工作人员回忆，他们学会男女分区，不给精神障碍患者提供筷子，碗、汤勺、洗漱用品都用塑料制品。这家成立于上世纪 50 年代的卫生院，还第一次建设了围栏。
武建胤也带着人去牛角店参观，提出了许多建议：暖气片要包裹起来，不能外露；卸掉门把手，避免它们成为 " 武器 "；卫生间的地板要涂上防滑胶 ……
牛角店中心卫生院还有 70 个普通床位，住着其他科室的患者，他们与住在最南边的精神障碍患者互不打扰。
精神卫生专科的医护人员在村子里评估患者病情。受访者供图
" 让我回内科，我也不愿意了 "
今年 5 月，从东阿县县城通往牛角店镇的路上，卫生院副院长张燕在麦田边等了 3 天。
她等待的是一个赤裸上身、留着长发的中年男人。他背着两个大麻袋，鞋子破了，脚趾头露在外面。
张燕是在去上班的路上发现这个人的。当时，他看起来正在漫无目的地行走。
张燕摇下车窗，和男人交流，对方没有回应，自顾自地坐在路旁休息，然后面无表情地继续行走。
" 他应该去我们那儿就医。" 此后，张燕选择在同一时间、同一路段等待。最终，她根据路边小贩提供的线索，找到男人所在的村子，再通过村支书找到那户人家。
类似的事还发生在不久前，张燕听见集市上突然有人叫骂，马上去找声音的源头。
叫骂者手握一支裹着破布的喇叭，承认 " 我有病 "，却拒绝张燕的帮助，" 医生给我看不好的 "。
熟悉他的同村人不以为然，" 平常他就好在村子里喊 " 。他的儿子也习以为常，" 没事，他还知道干农活，不打人，不惹事 "。
这两个行为异常的男人，都被张燕写入 " 工作安排 "。她准备上门和家属沟通，劝说他们送患者住院治疗。
组织牛角店镇 65 岁以上的老人体检时，张燕发现，有人各项检查都达标，却天天来看病；有人登记信息时，问什么都不开口；还有人举起双手时，突然笑个不停。
" 以前体检就放过了。" 张燕回忆，" 但我跟精神卫生专科的医生入户，学了不少知识，能发现异常。"
张燕提到的医生是聊城四院的安玉勇，他每周到牛角店的卫生院工作两天。以往，他接诊过的患者里，有家属在屋里挖一个深坑，让患者坑里吃住多年。也有患者被锁在笼子里，送到医院时已经无法站立。
他很难想象那是什么场景。直到被武建胤派到牛角店，他跟着乡村医生一起入户随访，" 听说 " 才成了 " 看见 "。
有位患者被母亲锁在屋里，没有衣物，裹着黑黢黢的棉被。安玉勇多次劝说，想把患者接到卫生院，他母亲不同意，情急之下当场晕倒。
安玉勇越来越了解农村精神障碍患者的处境，由于缺乏相关知识，许多症状长期被忽略：被动懒散、不爱说话、不愿和他人接触的人，常被形容为个性内向；酒精依赖导致的精神障碍，多被描述为 " 爱喝酒 "。
" 林林，打牌啦！"
下午，精神卫生专科的走廊里经常响起住院者的呼喊声。
他们招呼的这位牌友是精神卫生专科的护士长张桂林。她曾是内科的护士长，被卫生院选中去精神卫生科时，她起初不愿意。卫生院的领导连续 20 多天给她做思想工作，直到 2020 年 10 月，她才同意试试。
刚开始，她不想在病房里待，和患者保持距离。有患者脾气大，爱骂脏话，气得张桂林多次申请调离。
后来，她主动给这个患者买了火腿肠，两人的关系慢慢转好。她还在精神卫生专科学会了下中国象棋，有时还陪着患者一起写毛笔字。
" 你写得不如我。" 一名患者得意地说。
" 那你用圆珠笔写的字可能不如我。" 张桂林回复。
医患间建立了信任和感情。患者学着医生，叫张桂林 " 林林 "。她通宵值班，有患者主动提出替她守夜，让她回屋睡觉。
" 现在让我回内科，我也不愿意了。" 张桂林说。
她照顾的一名 16 岁患者出院时，写了一封感谢信：" 我（去工作）给我奶奶买个老年手机，谢谢阿姨对我的开导。"
" 我儿子能不能回家？"
一位 80 多岁的失明老妇人是精神卫生专科的常客。
她总是拄着拐杖，带着饼干、苹果和亲手包的水饺来，和丈夫一起探望 42 岁的儿子。张桂林记得，隔着铁门，母亲一边用手摸着儿子的脸，一边哭，儿子却在另一侧咯咯笑。
这位老妇人最常问：" 我的儿子能不能回家？"
张桂林去过他们家，卧室和厕所之间系着一根绳子。儿子出院后，年迈的父亲要带着儿子去喂猪，失明的母亲留在家里，需要上厕所时，顺着那条绳子挪过去。
在精神卫生专科，每个病人都有专属的柜子，塞着家属送来的 " 心意 "：左上角的柜子塞得最满，家属每周都送来两只烧鸡；有些柜子一直是空的，因为家属从没来过。张桂林找机会给不常探望的家属打电话，" 天气冷了，送棉拖来吧 " 。
还有些年迈的家属，因无力去卫生院取药，不得不给已出院但仍需服药的病人减药，或依靠乡村医生送药上门。
一对 50 多岁的兄弟都患有精神疾病，失去父母后，他们逐渐失去了与外界沟通的能力。同村人回忆他们，" 小时候会说话 "。
还有一个 47 岁的男人，20 岁时父母离世，独自在街上流浪了 27 年。入院前，他带上 1.8 万元，那是他靠捡垃圾卖废品积攒的全部家当。
根据《东阿县严重精神障碍患者救治救助与服务管理工作实施方案》，1 年内，患者免费住院时间原则上不超过 3 个月。一些没有亲属、没有收入的精神障碍患者不得不先出院，独居一段时间再回到医院。李存峰希望，精神卫生专科未来能对他们实施 " 应收尽收 "。
他总是提起 2013 年遇到的那个瘦弱的母亲。上个月，老人因肺癌去世，终年 76 岁。她去世后，她的儿子被送往聊城四院。
" 别把疯子治成憨子 "
不久前，张桂林进村探望患者，20 岁的刘平（化名）正在院子里筛豆子。看到张桂林，他突然上前，搂住护士长说：" 上饭馆去！"
他主动和来访的每个人握手，不断重复着 " 别走了，上饭馆好不 "。前不久，这个年轻人刚刚赚到人生中的第一笔收入，想请医护人员吃饭。
那是一份采摘玉米的活儿。早上 8 点，刘平就进了玉米地，一直干到下午 5 点，太阳落山。
刘平喜欢干活儿，但他比别人慢得多。雇主最初只想给 120 元，最后不忍心，给了 150 元，但只愿意雇他干一天。
他待在家，照顾行动不便的父亲，偶尔出门，骑电动车帮母亲拿快递。母亲曾想给他找一份学校食堂的工作，可他能做的削土豆、切土豆的活儿都被机器干了，没有适合他的了。
有一次，张桂林去村里，向坐在路边的老人打听患者家的地址，说名字，老人摇摇头说不认识；说 " 某某家精神有问题的那个 "，老人马上给指了路。这是每个精神障碍患者都要共同面对的问题：出院后，如何摆脱 " 精神病人 " 的身份，找回社会属性。
一些出院的人，在卫生院习得了基本的社会能力，恢复得好的，成了服装厂的工人、理发师、小贩、建筑工人，重新成为家庭的劳动力；恢复得较差的，即使无法外出谋生，也渐渐学会和家人沟通。
他们迫切渴望融入社会，在卫生院，争抢着做一些清洁工作，并引以为傲。
一名患者曾因酗酒引起精神障碍，躺在床上十几年，每天喝两斤酒，醉生梦死，家里的 10 亩地都荒了。
在卫生院住了两个多月后，他回家过上了忙碌的生活：农闲时跟着邻居去工地打工，农忙时在家种地。听说有记者来访，他急了：" 下午你早点来，我要赶着去地里。"
他家瓦房前堆满秸秆，他握住医生的手，骄傲地说，" 我胖了 20 多斤，烟也戒了， 都不寻思了 "。
他把在卫生院参加的娱乐活动带到日常生活里，和邻居下棋、打牌。他曾经的 " 不堪 " 如今可以被朋友随意调侃，" 还喝酒不，再喝住院去 "。
安玉勇想更进一步。他曾建议，给住院的患者安排力所能及的工作，有助于他们恢复社会功能。李存峰也联系过当地工厂，找到两个 " 安全 " 的活儿，一是用浆糊粘花，制成殡葬花圈；二是分装黏土玩具。他还准备帮患者跟工厂统一结算工钱。
但最后，李存峰还是放弃了这个项目，" 怕外界不能理解这是为了治病 "，怕被人怀疑剥削患者。
他小心翼翼地保护着这个运行一年多的精神卫生专科，这个外向大胆的人，也会流露出胆怯的一面——卫生院只是股级单位，" 任何一点错误都是致命的 "" 我们是最底层的，底层得不能再底层了 "。
有一次，李存峰把私家车停在医院空地上，几个患者在户外活动时把车擦了一遍。护士长因此挨了院长一顿训斥：" 要是被路人录下，传到网上，被人说院长指挥精神病患者擦车，咱们的专科就办不成了。"
在聊城四院，武建胤推广 " 农疗 "：医院租下 50 亩蔬菜果园，患者每周轮流去地里摘菜、钓鱼、包水饺，得到相应的报酬。他反对把病人困在病房里，只提供药物治疗，" 这会把疯子治成憨子 "。
小钱办大事
当初害怕砸了牛角店卫生院招牌的担心，最终没有成为现实。精神卫生专科开诊以来，卫生院总体的门诊量从 3 万涨到 8 万人次，医护人员的收入也涨了。
精神卫生专科和儿科 " 都不营利 "。但这家综合性医院的口腔科、外科、中医科收入可观。2020 年，牛角店是全县收入最高的乡镇卫生院，年收入 1200 万元。李存峰骄傲地说，" 我们割阑尾割得特别好 "。
如今，牛角店中心卫生院迎来越来越多的观摩者，他们来自各地，包括基层卫生院的医护人员、县级卫生健康局的公务员，还有上级主管部门。
武建胤分析，卫生院精神专科在早期筹备阶段，赶上了国家卫健委出台政策，鼓励各级医院合作；东阿县卫生健康局、医疗保障局支持精神卫生专科，大开 " 绿灯 "； 牛角店中心卫生院曾是二级医院，相比其他乡镇卫生院，占地面积大，有更多发展空间。所以，它办成了。
" 还有，李存峰真正关心着精神障碍患者，也有能力做事。" 武建胤补充，基层医护人员队伍中，关心精神卫生领域的不多。
2020 年年底，聊城四院和另一家乡镇卫生院以同样的模式合作，但由于该卫生院排查病人的能力不够，入院人数始终达不到预期。武建胤说，未来，他会优先和离县城较远、偏僻的乡镇卫生院合作，再考察院长是否热爱并重视精神卫生专业。医护人员接受基层单位的外派工作，有助于考核和晋升。
东阿县卫健局党组书记侯阿民表示，之所以给牛角店中心卫生院 " 开绿灯 "，是因为镇子人口多，方圆 20 公里内能服务的人多。建成精神卫生专科后，能吸引济南、德州的部分乡镇患者来看病。
东阿县医疗保障局局长刘汝明说，全县每年有 4 亿元用于医保支出，花在那间精神卫生专科的只有 300 多万元，却为精神障碍患者解决 90% 的费用，" 小钱办大事 "。
比起二级医院，他更愿意把资金用在基层医院，让更多村民就近看病，也节省费用。可是，有些乡镇卫生院吸引不了病人，一年给 200 万元医保资金都花不了，" 发展得好的乡镇卫生院不多 "。
眼下，普通病房的陪护家属，也常来向安玉勇咨询。有人要解决失眠问题，有人来帮亲戚打听，最后把亲戚送来住院。
最近，一个出院半年的患者，又 " 如愿以偿 " 地回到卫生院。他出院后，曾借女儿的手机给张桂林打电话：" 我在家没事，特别想你们，就愿意在你们那里住。"
这次回到卫生院，他作出再也不回家的架势：" 我就在这过年了！"
当他走进活动室时，一个曾和他待了一年多的病友冲上来，两人抱在一起，他喊：" 哎哟，我可想你了！"
" 老焦，你可来了！" 相隔半年，病友没有忘记他。
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